位、职务、通讯地址、邮编、联系电话等内容）

附带民事诉讼被告人：

1、如为自然人：写明其基本情况。（包括姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、工作单位、职务、通讯地址、邮编、联系电话等内容）

2、如为法人：写明（名称） 住址：_______________________

法定代表人(单位负责人)：______________　职务：_______

邮编：_________________　联系电话：__________________

案由：（列明案件罪名）

诉讼请求：（写明请求事项）

1、依法追究被告人＿＿的刑事责任 ]

2、请求被告人赔偿损失费＿＿元。（写明项目、数额）

3、_______________________________________

事实和理由：

写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。
　　　

此致
＿＿＿＿人民法院

附带民事诉讼原告人： （签章）
　　 年　月　日

附：1、本诉状副本　　份

2、证据材料＿＿份。

（注：1、附带民事诉讼原告人起诉时应当提交身份证或户口本的复印件

2、附带民事诉讼原告人委托代理人的，应当提交授权委托书

3、附带民事诉讼被告人聘请辩护人的，应当提交授权委托书